יותר ויותר אנשים שמגיעים למצב סיעודי – לא מצליחים לקבל את הכסף שמגיע להם מחברות הביטוח. "חברות הביטוח משקיעות מאמצים רבים כדי לדחות חולים סיעודיים", אומר עו"ד יניר הראל, "יש המון אנשים שפשוט מתייאשים ומוותרים על הזכויות שלהם"
נ', פנסיונרית בת 87 מחיפה, שבמשך 21 שנה שילמה ממיטב כספה לביטוח הסיעודי שרכשה, נפלה וסבלה מהידרדרות תפקודית משמעותית שהפכה אותה לסיעודית. היא פנתה לחברת הביטוח שלה אך התביעה נדחתה.
חברת הביטוח טענה שנ' אינה עומדת בתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי וטענה, שהיא אמנם אינה יכולה להתלבש ולהתרחץ בעצמה, אך יכולה לעשות את שאר הפעולות הבסיסיות שנקבעו בפוליסה ולכן אינה זכאית לפיצויים או לקצבה חודשית.
35 אלף שקל פיצוי ותשלום חודשי
נ' היא רק דוגמה בודדת לתופעה מתרחבת: אנשים ששילמו לביטוח סיעודי שנים ארוכות, אבל כשהגיע הרגע שבו הם אכן הפכו לסיעודיים וביקשו את הכסף שמגיע להם, חברות הביטוח מנסות להתנער בשלל דרכים מחובתן לשלם.
"בניגוד לאנשים פרטיים, לחברות הביטוח יש משאבים רבים והן משתמשות בהם כדי לשכור חוקרים פרטיים ורופאים משלהן לצורך ביסוס נימוקים לדחיית המבוטח", אומר עו"ד יניר הראל, שמשרדו מתמחה בתביעות סיעוד וטיפל בתביעתה של נ'. "כשנ' פנתה אלינו, הגשנו תביעה נגד חברת הביטוח, עם חוות דעת רפואית נגדית והגענו לפשרה שבה היא קיבלה פיצויים רטרואקטיביים של כ-35 אלף שקל, ותשלום עתידי חודשי מלא עד לתום הפוליסה של 3,900 שקל בחודש".
"החלטתי לעבור לצד של המבוטחים"
עו"ד הראל מכיר היטב את תחום הביטוח, בו הוא עוסק כבר 20 שנה. "ייצגתי בעבר חברות ביטוח ואז נחשפתי לתופעה של דחיית מבוטחים רבים ללא הצדקה. לכן, החלטתי לעבור לצד של המבוטחים והקמתי את המשרד", הוא מספר. "היה לי חשוב להקים צוות מקצועי של עורכי דין עם ניסיון בתחום הביטוח שיידע להילחם עד לקבלת כל הזכויות שמגיעות בצדק למבוטחים".
איך אפשר להתמודד מול חברת הביטוח?
"זה לא פשוט. יש המון אנשים שפשוט מתייאשים ומוותרים על הזכויות שלהם וחבל. חשוב לי להגיד למי שנקלע למצב סיעודי ולבני משפחה שלהם – אל תרימו ידיים. חפשו ייעוץ מקצועי כי יש דרך להתמודד עם חברות הביטוח. מי שמכיר היטב את תחום הביטוח הסיעודי ועושה עבודה של איסוף מידע, שימוש ברופאים מומחים והכנת טיעונים משפטיים, יכול להצליח".
מהם הסיכויים להצליח אחרי סירוב?
"כמובן שעדיף לפנות באופן מקצועי כבר בהתחלה על מנת להימנע מסירוב. אבל גם לאחר סירוב ראשוני, ברגע שחברות הביטוח מבינות שעומד מולן משרד עורכי דין מקצועי ובעל יכולת, שלא מתכוון לוותר, הן מעדיפות להציע הצעה עניינית. זה פועל לטובת המבוטחים, כי הם מקבלים את הכסף מהר יותר, ונחסך מהם תהליך ארוך ומייגע".
לבדיקת זכאות לפיצויים ולקצבה חודשית, השאירו פרטים >>
אחוזי הצלחה משמעותיים
עורכי הדין במשרדו של עו"ד יניר הראל נהנים מבקיאות בכל הידע המשפטי הרלוונטי לתחום הביטוח הסיעודי, שבו הם מתמחים. "ישנה חשיבות רבה לפנות למשרד שזו ההתמחות שלו, כי אז ניתן לדעת בדיוק מהם גבולות הגזרה ומה ניתן להשיג, עוד לפני פתיחת ההליך – ולשקף זאת ללקוח.
"בעקבות ההיכרות שלנו עם לקוחות סיעודיים והקשיים שלהם, אנחנו מטפלים בכל מה שצריך, כולל איסוף המסמכים הרפואיים, בדיקת מסמכים ביטוחיים וטיפול בצד הביורוקרטי. בניגוד לחברות למימוש זכויות, עורך דין יכול גם לייצג את המבוטח בבית המשפט, וכך יורד עוד נטל מהמבוטח ומבני משפחתו", מסביר עו"ד הראל. "כשאנחנו מטפלים בתיק אחוזי ההצלחה הם משמעותיים מאוד והסיפוק הוא אדיר – אנחנו מצליחים להעניק לחולים הסיעודיים את הזכויות שמגיעות להם".
"להקל על חולים סיעודיים, לפחות בפן הכלכלי"
עו"ד הראל מדגיש כי בתביעה לחברת הביטוח ניתן לתבוע גם פיצוי רטרואקטיבי של עד 3 שנים, "מדובר על סכומים שמגיעים לעשרות אלפי שקלים", הוא אומר ומספר על ג', מורה מחולון, בת 49 שחלתה בסרטן השד שהתפשט וגרם לחוסר תפקוד בידה הימנית ובעקבות זאת גם להגבלה בידה השמאלית.
"ג' עברה ניתוח ומאז סבלה מבצקת ניכרת ביד ימין וירידה חדה ביכולת התפקוד היומיומי עד שהפכה לסיעודית. כשהיא פנתה באופן עצמאי לחברת הביטוח, דחו את פנייתה. כשג' הגיעה אלינו, הצלחנו להציג ממצאים רפואיים וטיעונים ביטוחיים שערערו את ההחלטה המקורית. בפשרה השגנו פיצוי רטרואקטיבי של 27,981 שקל וכן תשלום עתידי חודשי מלא עד לתום תקופת הכיסוי בסכום של 5,561 שקל בכל חודש.
"המסר ברור", אומר עו"ד הראל, "חברות הביטוח דוחות מבוטחים סיעודיים רבים – אבל זו לא סיבה להתייאש. פנייה לייצוג משפטי הולם שמכיר היטב את אסטרטגיות הפעולה של החברות – יכול להביא הצלחות משמעותיות ולהקל על חולים סיעודיים לפחות בפן הכלכלי".
